Aanvraag

1Persoonsgegevens

2Type tractor / Verzekering

3Slotvragen

Naam Bedrijf(Vereist)

Bedrijfsnaam

Soort bedrijf

Eenmanszaak

Maatschap of VOF

BV of CV

Voor en Achternaam UBO ('s)

Dit is de belanghebbende persoon van een maatschap, VOF, BV of CV

Geboortedatum UBO ('s)

De UBO is de belanghebbende persoon van een maatschap, VOF, BV of CV

Adres bedrijf(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Stad

Telefoon

E-mailadres bedrijf(Vereist)

KvK nummer(Vereist)

Al andere verzekeringen bij Klaverblad?(Vereist)

Nee

Zo ja, polisnummers

Naam(Vereist)

Voorvoegsel Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Stad

Nationaliteit(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Beroep/bezigheid(Vereist)

Gegevens Werktuig / Verzekering

Ingangsdatum verzekering(Vereist)

Soort Werktuig(Vereist)

Tractor

Graafmachine

Vorkheftruck

Shovel

Zitmaaier

Anders

Kenteken(Vereist)

Merk & Type(Vereist)

Meldcode of Chassisnummer(Vereist)

De Meldcode zijn de laatste 4 cijfers van het chassisnummer.

Bouwjaar(Vereist)

Aantal PK's

Doeleinden gebruik

(meerdere antwoorden mogelijk)

Uitsluitend eigen agrarisch gebruik

Agrarisch loonwerk

Vervoer

Loonwerk/Hovenier/Manege

MKB

Anders (zie volgende vraag)

Het werktuig wordt voor andere doeleinden gebruikt, namelijk(Vereist)

Waar is het werktuig gestald en welk bedrijf wordt uitgeoefend in dit gebouw?(Vereist)

Welke dekking wilt u(Vereist)

Wilt u aanvullende dekking?

Schadeverzekerden inzitten € 42,- per jaar

Rechtsbijstand € 14,25 per jaar

Nee

Dagwaarde voertuig(Vereist)

Nieuwwaarde(Vereist)

genoemde bedragen incl/excl. BTW

Incl. BTW

excl. BTW

Moet er een financieringsclausule worden opgenomen?

Nee

Ten behoeve van welke financieringsmaatschappij moet de clausule worden opgenomen?

Ik wil nog een voertuig verzekeren

Bij 2 of meer voertuigen ontvangt u 5% pakketkorting

nee

2e) Soort Werktuig(Vereist)

Tractor

Graafmachine

Vorkheftruck

Anders

2e) Kenteken

2e) Meldcode(Vereist)

Graag chassisnummer of meldcode opgeven.

2e) Merk & Type(Vereist)

2e) Bouwjaar(Vereist)

2e) Aantal PK's(Vereist)

2e) Welke dekking wilt u(Vereist)

2e) Dagwaarde voertuig

graag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking

2e) Nieuwwaarde(Vereist)

2e) Wilt u schadeverzekerden in/op zittenden (€42,-) meeverzekeren?

Nee

Ik wil een 3e voertuig verzekeren

nee

3e) Soort Werktuig(Vereist)

Tractor

Graafmachine

Vorkheftruck

Anders

3e) Kenteken

3e) Meldcode(Vereist)

Graag chassisnummer of meldcode opgeven.

3e) Merk & Type(Vereist)

3e) Bouwjaar(Vereist)

3e) Welke dekking wilt u(Vereist)

3e) Dagwaarde voertuig

graag dagwaarde invullen bij Brand of Brand/Diefstal dekking

3e) Nieuwwaarde(Vereist)

Betaling(Vereist)

Via automatische incasso

Ik betaal via nota

wilt u per maand betalen, betaal dan via automatische incasso.

Betaling per

Als u hier niets invult, is de betaling per jaar

per maand (aut.incasso verplicht)

per kwartaal

per halfjaar

per jaar

IBAN/Bankrekeningnummer (verplicht bij automatische incasso)(Vereist)

IBAN rekeningnummer

Slotvragen hoofdbestuurder/partner

Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd of uw verzekering opgezegd of u verplicht een hogere premie/slechtere dekking gegeven?

Nee

Ja, omdat:

Heeft u in de laatste acht jaar een rijverbod of rijontzegging gehad? Zo ja, wanneer, voor welke duur en waarom?

Nee

Ja, omdat:

Bent u in de laatste 8 jaar, strafrechtelijk veroordeeld of door de politie als verdachte verhoord?

Nee

Ja, omdat:

Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 3 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.

Nee

Ja, omdat:

Eventuele opmerking:

Ik heb kennis genomen van de voorwaarden en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.(Vereist)

* meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.veenstradejong.nl/privacystatement/

Ik ga hiermee akkoord

Ontvangen van de polis(Vereist)

Hieronder kun je aangeven hoe je de polis wilt ontvangen.

Ik ben akkoord met het ontvangen van een digitale polis en andere informatie omtrent de verzekering via de mail.

Ik wil liever de polis via de post ontvangen.

Hoe heeft u ons gevonden? Via:

Internet zoekmachine/ Google

Vriend en/of kennis

Clubblad/ magazine

Bestaande klant

Overig

Autoverzekeringen

Voertuigen

Op Weg

Vrije tijd

Huis & Haard

Overig

Aanvraag

Aanvraag Landbouw en werktuigenverzekering

Gegevens Werktuig / Verzekering

Slotvragen hoofdbestuurder/partner

Veenstra & de Jong Assurantiën

Contact

Veenstra & de Jong

Contact

Verzekeringen

Snel naar